:: Generated By JQueryForm.Com

Imię

Nazwisko

Telefon kontaktowy

Email

Adres

PESEL

Data otrzymania prawa jazdy

Współwłaściciele

Numer aktualnego ubezpieczenia / jaka firma / okres ochrony

Dodatkowe opcje poza OC

AC

assistance (holowanie)

NNW

ubezpieczenie

ochrona zniżki do OC

zielona karta

ochrona zniżki do AC

Numer rejestracyjny ( np. KT0000A) – pozycja A w dowodzie

numer VIN np. ( ZFA00005478547111111) - 17 znaków – pozycja D w dowodzie

Marka Model pojazdu ( np. Opel Corsa) poz D w dowodzie

Wersja wyposażenia ( opcjonalnie) ( np. COSMO ) pozycja D w dowodzie

Data I rejestracji ( np. 21.01.2006) pozycja B w dowodzie

Pojemność silnika ( np. 1968 cm3) pozycja P1 w dowodzie

Moc silnika w kW ( np. 88 kW) pozycja P2 w dowodzie

Rok produkcji pojazdu (np. 2011)

Rodzaj pojazdu (osobowy czy ciężarowy jak jest zarejestrowany)

Dopuszczalna Masa całkowita (pozcyja F1) - dotyczy samochodu ciężarowego

Masa własna pojazdu (pozcyja G) - dotyczy samochodu ciężarowego

Informacje dodatkowe

Dodaj załączniki

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe były przetwarzane przez w celach wykonania kontaktu i przedstawienia oferty handlowej przez Patryk Kuta Pośrednictwo Ubezpieczeniowe, jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności przedsiębiorcy.

TAK

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Patryka Kuta informacji handlowej drogą elektroniczną, przy wykorzystaniu podanego adresu email lub połączenia głosowego na podany numer telefonu, w oparciu o art. 10 Ustawy z 18 lipca 2002r., o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

TAK

Twój formularz został poprawnie przesłany. Dziękujemy!